DÉCLARATION
D'ARRÊT DE TRAVAIL

POUR MALADIE OU ACCIDENT

A.G.R.S PRÉVOYANCE

Renseignements concernant l'ENTREPRISE

Condition de travail du salarié :
%
%
(S.S., Assedic, Retraite complémentaire, CSG, RDS)
Pièce(s) jointe(s) :

Renseignements concernant l'ASSURÉ

Ancienneté du salarié :
Éléments du salaire brut :
(moyenne mensuelle)

(calculé automatiquement)

Renseignements concernant l'ARRÊT DE TRAVAIL

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