DÉCLARATION
D'ARRÊT DE TRAVAIL
POUR MALADIE OU ACCIDENT
A.G.R.S PRÉVOYANCE
Renseignements concernant l'ENTREPRISE
Raison sociale et adresse :
Contrat N° :
Convention collective :
Condition de travail du salarié :
Nombre de jours travaillés par semaine :
-
0
1
2
3
4
5
6
7
00
¼
½
¾
Taux global des retenues à la charge du salarié :
Tranche 1
%
Tranche 2
%
(S.S., Assedic, Retraite complémentaire, CSG, RDS)
Pièce(s) jointe(s) :
Renseignements concernant l'ASSURÉ
Nom patronyme :
Nom marital :
Prénom :
Adresse :
Nombre d'enfants à charge :
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
N° S.S. :
Ancienneté du salarié :
Date d'entrée
(dans l'entreprise)
Éléments du salaire brut :
Salaire brut du mois de :
-
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Sans prime ni gratification :
1
Primes et gratifications :
2
(moyenne mensuelle)
Primes
(mois)
:
3
Total brut :
1
+
2
+
3
(calculé automatiquement)
Renseignements concernant l'ARRÊT DE TRAVAIL
Cause de l'arrêt de travail :
Cochez la case correspondante
Maladie professionnelle
Autre maladie
Accident de trajet
Accident de travail
Autre accident
Cure thermale
Date de l'arrêt médical :
Date du dernier jour de travail :
Date de reprise du travail :
Remarque :
Déclaration faite le :
Adresse de contact :
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